yanasitnikova (yanasitnikova) wrote in transfeministki,
yanasitnikova
yanasitnikova
transfeministki

Комментарий к новому клиническому протоколу лечения «гендерной дисфории» в Украине

На сайте МОЗ Украины появился проект приказа "Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гендерной дисфории", который сейчас находится на стадии общественного обсуждения. В приложении находятся два документа: Унифицированный клинический протокол медицинской помощи людям с "дисфорией" (УКПМД) и Адаптированная клиническая установка. Последний документ представляет собой перевод руководства «Good practice guidelines for the assessment and treatment of adults with gender dysphoria» от Королевского колледжа психиатров (Великобритания), с комментариями, касающимися в основном того, как приведённые в нём рекомендации можно адаптировать для ситуации в Украине. Почему за основу была взята именно британская модель, не понятно. Вообще процесс разработки этих документов был непрозрачным, в качестве "представителей пациентов" была выбрана одна единственная организация ГИ "Тема" - вероятно, по принципу наибольшей схожести их взглядов со взглядами комиссии - при этом многие другие заинтересованные люди с альтернативными позициями не были включены.

Моё последующее обсуждение будет касаться в основном первого документа (УКПМД). Мои рассуждения построены на том, что трансгендерные люди обычно не обращаются к психиатрам просто ради того чтобы лучше разобраться в себе и "вылечиться" (хотя такие случаи, конечно, тоже бывают), но чаще для получения конкретного результата, а именно прохождения процедур, требующихся для смены документов, получения направления на эндокринологические консультаций или прохождение операций. Именно в таком практическом контексте я и предлагаю смотреть на предложенные документы.

Наибольший интерес для меня представляет будущая процедура смены документов. К сожалению, собственно закона или приказа, который будет регулировать смену имени и содержания графы пол, я не смогла найти. По моим данным, такой закон/приказ разрабатывается той же группой людей, и надо думать, что он не будет противоречить предложенному протоколу, поэтому по нему можно примерно судить о том, каким предположительно будет будущая процедура. Сегодня смена документов осуществляется согласно Приказу №60, который устанавливает очень жёсткие требования, и по сравнению с ним, новая модель - это существенный шаг вперёд. В Таблице приведены старые показания и противопоказания, и соответствующие цитаты из нового протокола:

Таблица 1. Сравнение показаний к смене (коррекции) пола в приказе №60 (левая колонка) и соответствующие формулировки из УКПМД.

«наличие нарушений формирования полового самосознания в возрасте до 3-4 лет»

-

«наличие устойчиво сформированной трансформации полового самосознания, подтвержденной при клиническом психиатрическом обследовании диагнозом "Транссексуализм"»

Диагноз «Гендерная дисфория»

«отсутствие психической патологии, которая может проявляться в желании сменить пол (по результатам обследования как минимум на протяжении месяца в стационарных условиях психиатрического учреждения)»

Список псих.заболеваний, являющихся противопоказаниями, не удалось найти, но это не значит, что его нет: «У разі, якщо стан спровокований психічним розладом чи захворюванням – прийняти заходи, щодо його стабілізації і керованості, після чого надавати медичні послуги з лікування гендерної дисфорії» (с.33). Требование стационара отсутствует: «Диспансерне спостереження пацієнтів з ГД не проводиться» (с.25) и «Заборонено проводити оцінку пацієнта в умовах повного стаціонару» (с.33)

«отсутствие гомосексуализма, трансвестизма или сексуальных расстройств как ведущего мотива»

«Трансгендерні особи можуть мати широкий спектр сексуальної орієнтації тому аспект сексуальної орієнтації та сексуальних вподобань має бути врахованим для оцінки пацієнта із гендерною дисфорією, щоб розробити максимально ефективний план лікування. Але він не може бути підставою для відмови в наданні яких-то-небудь медичних послуг, чи при вирішенні питання щодо зміни статевої належності» (c.32-33)

«наличие перспективы достаточного уровня социальной адаптации в новых условиях жизни в будущем»

-

«достаточное наличие и степень выраженности эндокринных, морфологических, нейрофизиологических, психологических и физических признаков желаемого пола»

«Замісна гормональна терапія вважається необхідним медичним втручанням при зміні (корекції) статевої належності» (с.20), но !! «Вказаний вид лікування [хирургические операции] є бажаним, але не обов’язковим для осіб, що змінили/змінюють статеву належність. Не вважаються необхідними медичними втручаннями для зміни (корекції) статевої належності» (с.23)

«динамическое наблюдение у врача-сексопатолога по месту жительства не менее одного года»

наблюдение проводится психиатром не менее чем за 2 посещения в течение 3 месяцев (с.33)


Таблица 2. Сравнение противопоказаний к смене (коррекции) пола в приказе №60 (левая колонка) и соответствующие формулировки из УКПМД.

«возраст до 18 лет»

Несовершеннолетние могут получить мед.помощь, включая гормонотерапию, по согласию родителей: «Після встановлення діагнозу, пов’язаного із гендерною дисфорією, за письмовою згодою батьків чи інших законих представників малолітньої чи неповнолітньої особи, лікар-психіатр дає направлення до медичного втручання з психотерапії до лікаря-психотерапевта та/чи гормональної терапії до лікаря-ендокринолога» (с.51)

«наличие детей в возрасте до 18 лет»

-

«состояние пациента в браке на момент рассмотрения Комиссией его заявления»

-

«наличие эндогенного заболевания с фасадом транссексуализма»

«При рентгенографії головного мозку можуть виявлятися пухлини чи травми, що можливо стали передумовою розладів з фоновими ознаками гендерної дисфорії. Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагностики» (с.19)

«наличие каких-либо сексуально-перверсных тенденций»

-

«грубые нарушения социальной адаптации (отсутствие работы, постоянного места жительства, алкоголизм, наркомания, антисоциальное поведение и т.п.)»

-

«психологические особенности, которые затрудняют (или делают невозможной) социально-психологическую адаптацию в желаемом гражданском поле»

-

«морфологические особенности, которые затрудняют (или делают невозможной) адаптацию в желаемом поле (гермафродитизм, нарушения развития половых органов и т.п.)»

«Гендерна дисфорія може бути обумовлена генетичними порушеннями, наприклад синдромом Кляйнфельтера. Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагностики» (с.20)

«невозможность проведения эндокринного или хирургического изменения (коррекции) половой принадлежности в связи с наличием тяжелых соматических заболеваний»

Хирургические вмешательства не требуются. По поводу эндокринных не ясно.

«выраженное снижение интеллекта для адекватной оценки возможных осложнений»

-

«несогласие лица, нуждающегося в изменении (коррекции) половой принадлежности, с объемом диагностически-лечебных мероприятий по изменению (коррекции) половой принадлежности, рекомендованных Комиссией»

в пункте про хирургию: «Обсяг втручань обирається пацієнтом» (с.23, 30). Про эндокринные не ясно.



Как я понимаю, процедура получения разрешения на смену документов (медичне свідоцтво про зміну (корекцію) статевої належності) выдаётся после (а) психиатрии+психотерапии и (б) гормонотерании. В протоколе делается разбивка по другому признаку на три этапа оказания мед.помощи:

1. На этапе первичной мед.помощи происходит выявление возможной "гендерной дисфории" и направление в мед.учреждениях, оказывающие специализированную (вторичную) мед.помощь.

2. "Гендерная дисфория" ставится в этих специализированных учреждениях после клинико-диагностического интервью и сбора биографических данных. Интервью должно уделять "особое внимание психосексуальной истории" (с.33), а это означает, что вопросы из серии "Как вы занимаетесь сексом?" будут. Для дифференциальной диагностики возможно применение электроэнцифалограммы, МРТ, УЗИ (с.19), либо кариотипирования (с.20), однако их результаты "сами по себе не имеют диагностичекого значения". Наличие психиатрических заболеваний, как я поняла (но не уверена), не является противопоказанием для постановки "гендерной дисфории": "В случае, если состояние спровоцировано психическим расстройством или заболеванием – принять меры по его стабилизации, после чего предоставлять медицинские услуги по лечению гендерной дисфории" (с.33). Очень интересно то, что хотя весь документ содержит слова "гендерная дисфория", ставиться будут диагнозы из МКБ-10 (т.е. "транссексуализм" и т.д.), но !! по критериям из DSM-5 для "гендерной дисфории" (как такое возможно?)

Обязательное "лечение" заключается в психотерапии, т.е. проведении консультаций и тренингов с психотерапевтом. Примечательно требование психотерапии "с целью разрушения у пациента жёсткой гендерной бинарности, которая является предпосылкой дискомфорта, вызванного гендерной дисфорией" (с.23). Не, я только за то, что гендерную бинарность нужно разрушать, но это не должно быть обязательным требованием! Другим этапом "лечения" является заместительная гормональная терапия, необходимость которой определяется пациентом, но которая тем не менее является обязательной для смены документов (с.20). После прохождения психотерапии и гормонотерапии выдаётся свидетельство (медичне свідоцтво зі зміни (корекції) статевої належності) (с.36).

3. Третичная (высокоспециализированная) мед.помощь оказывается тем, кто настаивает на отсутствии псих.заболеваний, являющихся противопоказаниями (где написано, какие именно, я не поняла ???), и хочет сменить документы. Процедуры на этом этапе не сильно отличаются от тех, что были на втором. Имеется ли ввиду под "третичной помощью" комиссия в Киеве или что-то ещё не ясно (вероятно, это будет регулироваться приказом).

Для получения разрешения на хирургические операции необходимо пройти психотерапию и гормонотерапию, после чего подождать 12 месяцев, при этом сами операции не являются обязательными для смены документов, что не может не радовать.

Я, прямо скажу, не поняла, где в этом проекте обещанная якобы депатологизация. С практической точки зрения, нет никакой разницы, называется ли это заболевание "транссексуализм", "гендерная дисфория", "гендерная неконгруэнтность"... важно то, что для получения доступа к гормонам, операциям и смене документов люди должны будут обращаться к психиатрам и получать психиатрический диагноз. И фразы вроде "Власне сам діагноз не повинен розцінюватись ані лікарем, ані пацієнтом як психопатологія. Він тільки описує особливості індивіда, його гендерної варіації та тому має бути врахованим при спільній з пацієнтом розробці індивідуального плану медичної допомоги" (с.34) с той же самой практической точки зрения не меняют ничего. Более того, ГИ "Тема" на своём сайте хвастается, что внедрение психотерапии (как я понимаю, раньше её не было) является преимуществом новой модели - очень противоречивое утверждение.

Из того, что меня удивило в позитивном смысле, это (а) оказание помощи детям до 18 лет, включая гормонотерапию (к сожалению, не понятно, будут ли им менять документы) (с.48-54); и (б) подтверждение репродуктивных прав транс* людей и возможности удочерения: "Пацієнтам з гендерною дисфорією ні з якихось причин не повинні відмовляти в можливостях репродукції. А якщо репродукція вже неможлива внаслідок медичного втручання – то й в усиновленні дитини. <...> Діагнози, пов’язані із гендерною дисфорією, не є захворюванням, що унеможливлює можливість особи стати усиновлювачем" (с.54-55) Правда, у меня есть ощущение, в последних фразах рабочая группа вышла за пределы своей компетенции, т.к. репродуктивные права и удочерение регулируются соответствующими законами, а вовсе не клиническими протоколами МОЗ.

Из более мелких комментариев по тексту УКПМД:
- Введение в начале терминов агендер, бигендер, гендерквир, гендерная небинарность, трансфобия - несомненный шаг вперёд, жаль только, что на протяжении оставшегося документа они не используются;
- Именование транс* активистки ГИ "Тема" в мужском роде при перечислении участвующих в рабочей группе - что-то говорит, по-видимому, об истинных взглядах составительниц, которые скрываются за красивыми словами о запрете дискриминации и "заботе о пациетах"
- с.17: "Профілактика вживання психоактивних речовин" - это какое отношение к гендеру имеет вообще?
- с.32: Перечисление шести типов гендерной вариативности - это не что иное как шкала Бенджамина (слегка модифицированная), которая давно устарела

Замечания к документу АКН, ошибки в переводе:
- to cover a wide variety of atypical gender experiences (p.13) <-> "для охоплення широкого розмаїття атипових статевих станів"?
- gender non-conforming people (p.13) <-> "статево невідповідні"?
- Any individual with an intersex condition, including chromosomal anomalies (p.15) <-> "Будь-якій особі, яка має діагноз «Гермафродитизм», в тому числі хромосомні аномалії"?

Рекомендации:

  • Включить в рабочую группу трансгендерных людей с более разнообразными взглядами, сделать процесс обсуждения более открытым;

  • Ввести необходимость обращения со стороны врачей в том имени и роде, которыми пациенты себя предпочитают называть;

  • Исключить фразу "з приділенням особливої уваги психосексуальної історії" (с.33). Ввести запрет на выяснения подробностей сексуальной жизни пациентов;

  • Исключить психотерапию из числа обязательных методов лечения;

  • Исключить получение диагноза из числа необходимых условий для смены документов и прохождения гормонотерапии и хирургических операций;

  • Исключить психотерапию и гормональную терапию из числа необходимых условий для смены документов.

P.S. В целом, протокол написан очень непоследовательно, его разные куски склеены из немного разных источников, и в нём есть нестыковки и недоговоренности. Также следует учесть, что я не очень хорошо читаю по-украински. Поэтому мой анализ нужно рассматривать как приблизительный, а всем желающим лучше разобраться я рекомендую обратиться к оригиналу (два документа соответственно по 60 и 50 страниц).
Tags: депатологизация, законодательство, признание гендера, смена пола, трансгендерность
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments